重 要 事 項 説 明 書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
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この「重要事項説明書」は、「栃木県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（令和３年３月２５日条例第２３号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
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事業者名称 |
株式会社オニーロ企画 |
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代表者氏名 |
江口 政道 |
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本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
栃木県下都賀郡壬生町表町９－８ ０９０－５５４０－７６０３ |
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法人設立年月日 |
平成２８年８月１日 |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
- 事業所の所在地等
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事業所名称 |
訪問看護ステーションひだまり |
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介護保険指定 事業所番号 |
栃木県指定 ０９７２６００７８７ |
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事業所所在地 |
栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６－８ |
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連絡先 相談担当者名 |
０８０－４２０５－６０７４ 加 藤 康 弘 |
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事業所の通常の 事業の実施地域 |
高根沢町、さくら市、宇都宮市、芳賀町、市貝町 |
- 事業の目的及び運営の方針
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事業の目的 |
ステーションの看護師等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援する |
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運営の方針 |
ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養ができるように支援する。 |
- 事業所窓口の営業日及び営業時間
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営業日 |
月曜日から金曜日まで |
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営業時間 |
午前８時３０分から午後５時３０分 |
- サービス提供可能な日と時間帯
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サービス提供日 |
月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日、年末年始（１２月２９日から１月４日まで）を除く。 |
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サービス提供時間 |
午前９時から午後５時 |
- 事業所の職員体制
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管 理 者 |
阿 久 津 正 子 |
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職 |
職務内容 |
人員数 |
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管理者 |
1 主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。 2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。 3 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 |
常 勤 1名 |
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看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 |
1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。 2 主治医の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。 3 利用者へ訪問看護計画を交付します。 4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。 5 利用者又はその家族に対し、支援に必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。 6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。 7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。 8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 |
常 勤 4名 |
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看護職員 （看護師・ 准看護師） |
1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。 2 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 |
常 勤 1名
非常勤 0名 |
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事務職員 |
1 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
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常 勤 1名
非常勤 0名 |
３ 提供するサービスの内容及び費用について
- 提供するサービスの内容について
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サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
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訪問看護計画の作成 |
主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。 |
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訪問看護の提供 |
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。 具体的な訪問看護の内容 １ 病状・障害の観察 ２ 清拭・洗髪等による清潔の保持 ３ 療養上の世話 ４ 褥創の予防・処置 ５ リハビリテーション ６ 認知症患者の看護 ７ 療養生活や介護方法の指導 ８ カテーテル等の管理 ９ その他医師の指示による医療処置 |
- 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
- 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
- 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
- 利用者の同居家族に対するサービス提供
- 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
- 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
- その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
- 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
下記①～⑤、イ、ロについて補足説明するものとします。
- 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
- 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
- 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護
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① 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理または在宅強心剤持続投与指導管理もしくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者 又は気管カニューレもしくは留置カテーテル使用している状態にある者 ② 在宅自己腹膜灌流(かんりゅう)指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 ③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者 ④ 真皮を超える褥瘡の状態にある者 ⑤ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
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- を行った場合に加算します。ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。
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イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)、多系統萎縮症(綿条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態 ロ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態 |
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
- 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
- 退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
- 看護・介護職員連携強化加算は、たん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
- 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。
- 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間30分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間30分を超過する部分の利用料は徴収しません。
- サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして栃木県に届出た訪問看護事業所が、利用者に対し、訪問看護を行った場合に算定します。
- 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
- 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に20人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が20人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。）※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村（保険者）に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ その他の費用について
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① 交通費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、移動に要した交通費の実費（公共交通機関等の交通費）を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は、通常実施地域を１キロメートル超える毎に100円ご請求致します。（事前に文書にて承諾を頂きます） |
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② キャンセル料 |
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。 |
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24時間前までのご連絡の場合 |
キャンセル料は不要です |
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12時間前までにご連絡の場合 |
１提供当りの料金の １０％を請求いたします。 |
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12時間前までにご連絡のない場合 |
１提供当りの料金の ５０％を請求いたします。 |
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※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 |
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③ エンゼルケア ￥１５，０００円（ご家族様よりご要望があった場合） |
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④ ２４時間訪問看護体制は、ご利用者様（ご家族等）より依頼（承諾）がある場合 利用希望有無の確認 ： 希望する 希望しない |
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５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
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① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等
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ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月20日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
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② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等
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ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の20日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
- 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から９０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただきます。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
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利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 |
ア 相談担当者氏名 加 藤 康 弘 イ 連絡先電話番号 ０８０－４２０５－６０７４
ウ 受付日及び受付時間 月曜日から金曜日 ９時から午後５時 |
- 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
- サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
- 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします
- サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます
- 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
８ 虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する責任者を選定しています。
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虐待防止に関する責任者 |
管理者 阿 久 津 正 子 |
- 成年後見制度の利用を支援します。
- 苦情解決体制を整備しています。
- 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
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① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
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① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
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② 個人情報の保護について
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① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
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10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
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保険会社名 日本訪問看護財団 保険名 総合看護師賠償責任保険 補償の概要 ステーション賠償責任保険 |
12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 居宅介護支援事業者等との連携
- 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
- サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
- サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
- 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
- 上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
- 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
- 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
- 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
- このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
- 訪問看護計画を作成する者
氏 名 （連絡先： ）
- 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
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曜日 |
訪問時間帯 |
サービス内容 |
介護保険 適用の有無 |
利用料 |
利用者負担額 |
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月 |
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円 |
円 |
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火 |
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水 |
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木 |
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円 |
円 |
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金 |
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土 |
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日 |
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１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額 |
円 |
円 |
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- その他の費用
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・交通費支払いの有無 |
（有・無の別を記載） |
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・２４時間体制対応 |
（有・無の別を記載） |
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・キャンセル料 |
（金額） |
- １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
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お支払い額の目安 |
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- ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
- 苦情処理の体制及び手順
〇 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付ける
ための窓口を設置します。（下表に記す【事業所の窓口】のとおり）
〇 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとしま
す。
〇 苦情があった場合は、ただちに管理者が連絡を取り直接行くなどして詳しい事情を聞
くとともに、担当者からも事情を確認する。
〇 管理者が、必要があると判断した場合は検討会議を行う。
〇 検討会議の結果、必ず翌日までには具体的な対応をする。（利用者に謝罪に行くなど）
〇 記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発を防ぐために役立てる。
- 苦情申立の窓口
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【事業所の窓口】 訪問看護ステーションひだまり 相談窓口 |
所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町石末２８０６－８
電 話 ０８０－４２０５－６０７４ 受付時間 午前９時から午後５時 |
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【市町村（保険者）の窓口】 高根沢町役場 健康福祉課 |
所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053 電話番号 028-675-8105 ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 宇都宮市役所 高齢福祉課 |
所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5 電話番号 028-632-8989 ﾌｧｯｸｽ番号 028-632-3040 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 さくら市役所 健康福祉部高齢課 |
所 在 地 栃木県さくら市氏家2771 電話番号 028-681-1155 ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 市貝町 健康福祉課 |
所 在 地 栃木県芳賀郡市貝町大字市塙1280番地 電話番号 0285ｰ81-3295 ﾌｧｯｸｽ番号 02875-68-3553 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 芳賀町役場 福祉対策課 |
所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020 電話番号 028-677-6015 ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 那須烏山市役所 健康福祉課 |
所 在 地 〒321-0526 栃木県那須烏山市田野倉85-1 電話番号 0287-88-7115 受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み） |
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【公的団体の窓口】 栃木県国民健康保険団体連合会 |
所 在 地 〒320-0033 栃木県宇都宮市本町3番9号 栃木県本町合同ビル6階 電話番号 028-622-7242 受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み） |
19 第三者評価の実施状況
実施しておりません
20 締結の年月日
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締結年月日 |
年 月 日 |
以上のとおり、契約が成立したことを証するために、本契約書（重要事項説明）を２通作成し、甲
及び乙は記名押印の上、各自１通ずつ保有することとします。
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ご 利 用 者 甲 |
私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。 訪問看護または介護予防訪問看護サービスの利用を申し込みます。 |
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住 所 |
〒 －
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氏 名 |
印 |
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電話番号 |
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ＦＡＸ |
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私は、本人に代わり、上記署名を行いました。 私は、本人の契約意思を確認しました。 |
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本 人 との 関 係 |
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署名を代行 した理由 |
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住 所 |
〒 －
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甲‘ |
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氏 名 |
印 |
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電話番号 |
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ＦＡＸ |
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事 業 者 乙 |
当事業者は、居宅サービス事業者として甲の申し込みを受諾し、この契約 に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います |
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所 在 地 |
〒321-0224 栃木県下都賀郡壬生町表町９－８
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名 称 |
株式会社オニーロ企画 |
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代表取締役 |
江口 政道 |
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電話番号 |
０９０―５５４０―７６０３ |
ＦＡＸ |
０２８２－２１－８６７４ |
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契約締結に関し内容を説明した 事業所看護師
氏 名 印