重 要 事 項 説 明（居宅介護）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている居宅介護事業について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
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この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第７６条及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律に基づく指定障害者福祉サービスの事業等の従業者、設備及び運営の基準に関する条例（平成２５年栃木県例第１９号）の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことなどを事業者が説明するものです。 |
１ サービスを提供する事業者について
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事業者名称 |
株式会社オニーロ企画 |
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代表者氏名 |
代表取締役 江口 政道 |
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本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
栃木県下都賀郡壬生町表町９－８ ０９０－５５４０－７６０３ |
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法人設立年月日 |
平成２８年８月１日 |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
- 事業所の所在地等
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事業所名称 |
訪問看護ステーション ひだまり |
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栃木県指定 事業所番号 |
０９１２６００１７８ |
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事業所所在地 |
栃木県塩谷郡高根沢町大字石末２８０６－８ |
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連絡先 相談担当者名 |
TEL:０８０－４２０５－６０７４ FAX:０２８－６１２－１６４７ 加藤 康弘 |
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事業所の通常の 事業の実施地域 |
高根沢町、宇都宮市、さくら市、芳賀町、
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- 事業の目的及び運営の方針
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事業の目的 |
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定居宅介護事業、指定重度訪問介護事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事を定め、事業所の従事者が、支給決定を受けた障害者又は障害児に対し、適正なサービスを提供する事を目的とする。 |
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運営の方針 |
利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営む事ができるよう、入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、選択、掃除等、生活に関する相談及び助言、援助を適切かつ効率的に行うものとする。 利用者又は障害児の保護者の医師及び人格を尊重し、利用者又は障害児の保護者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。 関係法令を遵守するのは勿論、サービスの提供にあたっては、地域及び家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、他の指定障害福祉サービス事業所等と密接な連携に努めるものとする。 |
- 事業所窓口の営業日及び営業時間
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営業日 |
月曜日から金曜日までとする。（祝祭日、会社指定休日を除く） |
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営業時間 |
午前８：３０から午後５：３０ |
(4)サービス提供可能な日と時間帯
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サービス提供日 |
月曜日から金曜日（土日、祝祭日、１２月２９日翌年１月４日を除く） |
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サービス提供時間 |
午前９：００から午後５：３０ |
(5)事業所の職員体制
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管理者 |
加藤 康弘 |
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職 |
職務内容 |
人員数 |
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管理者 |
1 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。 2 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 |
常 勤 １名 |
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サービス提供責任者 |
1 指定居宅介護及び指定重度訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 2 居宅介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ居宅介護計画を交付します。 3 指定居宅介護及び指定重度訪問介護の実施状況の把握及び居宅介護計画の変更を行います。 4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。 5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 6 相談支援事業所と連携を図ります。 7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。 8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。 9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。 10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。 11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 |
常 勤 １名
非常勤 ０名 |
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訪問介護員 |
1 居宅介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定居宅介護又は指定重度訪問介護のサービスを提供します。 2 サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。 3 サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 4 サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。 |
常 勤 ３名
非常勤 ３名 |
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事務職員 |
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 |
常 勤 １名
非常勤 ０名 |
※重要事項を説明する際、現在の従事者の職務に該当する人員数を記入してください。
３ 提供するサービスの内容及び費用について
- 提供するサービスの内容について
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サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
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居宅介護計画の作成 |
利用者に係る指定特定相談支援事業者が作成したサービス等利用計画に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた居宅介護計画を作成します。 |
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身体介護 |
食事介助 |
食事の介助を行います。 |
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入浴介助 |
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。 |
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排泄介助 |
排泄の介助、おむつ交換を行います。 |
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更衣介助 |
上着、下着の更衣の介助を行います。 |
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身体整容 |
日常的な行為としての身体整容を行います。 |
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体位変換 |
床ずれ予防のための、体位変換を行います。 |
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移動･移乗介助 |
室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。 |
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服薬介助 |
配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 |
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起床・就寝介助 |
ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。 |
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家事援助 |
買物 |
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います |
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調理 |
利用者の食事の用意を行います。 |
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掃除 |
利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 |
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洗濯 |
利用者の衣類等の洗濯を行います。 |
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重度訪問介護 |
入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、選択及び掃除等家事、外出時における移動中の介護並びに生活等の介助を行います。 |
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通院等介助 |
通院、公的手続又は障害福祉サービスの利用にて、屋内外に おける移動等の介助、受診等の手続に関する介助を行います。 |
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行動援護 ※提供できません |
利用者が行動する際に生じ得る危険を回避するために必用な援護、外出時における移動中の介護、排せつ及び食事等の介護、その他行動する際に必用な援助を行います。 |
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同行援護 ※提供できません |
外出時の移動に必要な情報提供（代筆、声かけ、代読等）を行うとともに、利用者がヘルパーの肩や肘を持つなどして移動の支援を行います。食事、排便、移乗等の介助を行います。 |
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- 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
- 医療行為
- 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
- 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
- 利用者の同居家族に対するサービス提供
- 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
- 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
- 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
- その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
- サービスを提供する支援員の車に、利用者様及び利用者様の家族を同乗させる行為。
- 提供するサービスの利用料、利用者負担額
居宅介護サービスに係る利用者負担額は、居宅介護サービスに要した総費用の１割になります。（市町村が定める利用者負担上限月額を限度とします。）また、居宅介護サービスに要した総費用額から利用者負担額を差し引いた額を介護給付費として事業者が受領します。
居宅介護サービスに要した総費用額は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準に、厚生労働大臣が定める一単位の単価を乗じて得た額になります。
- 基本サービス単位数（高根沢町：１単位＝１０円）
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単位数 |
利用料 （円） |
利用者負担額 （円） |
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身体介護 |
30分未満 |
255 |
2,550 |
255 |
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30分以上1時間未満 |
402 |
4,020 |
402 |
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1時間以上1時間30分未満 |
584 |
5,840 |
584 |
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1時間30分以上2時間未満 |
666 |
6,660 |
666 |
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2時間以上2時間30分未満 |
750 |
7,500 |
750 |
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2時間30分以上3時間未満 |
833 |
8,330 |
833 |
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（3時間以上 30分を増すごと） |
(＋83) |
(+830) |
(+83) |
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通院等介助 （身体伴う） |
30分未満 |
255 |
2,550 |
255 |
|
30分以上1時間未満 |
402 |
4,020 |
402 |
|
|
1時間以上1時間30分未満 |
584 |
5,840 |
584 |
|
|
1時間30分以上2時間未満 |
666 |
6,660 |
666 |
|
|
2時間以上2時間30分未満 |
750 |
7,500 |
750 |
|
|
2時間30分以上3時間未満 |
833 |
8,330 |
833 |
|
|
（3時間以上 30分を増すごと） |
(＋83) |
(+830) |
(+83) |
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通院等介助 （身体伴わず） |
30分未満 |
105 |
1,050 |
105 |
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30分以上1時間未満 |
196 |
1,960 |
196 |
|
|
1時間以上1時間30分未満 |
274 |
2,740 |
274 |
|
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（1時間30分以上15分を増すごと） |
309 (+68) |
(+680) |
(+68) |
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家事援助 |
３０分未満 |
105 |
1,050 |
105 |
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３０分以上４５分未満 |
152 |
1,520 |
152 |
|
|
４５分以上１時間未満 |
196 |
1,960 |
196 |
|
|
１時間以上１時間１５分未満 |
238 |
2,380 |
238 |
|
|
１時間１５分以上１時間３０分未満 |
274 |
2,740 |
274 |
|
|
（１時間３０分以上１５分増すごと） |
(+35) |
(+350) |
(+35) |
|
|
同行援護 |
30分未満 |
190 |
1,900 |
190 |
|
30分以上1時間未満 |
300 |
3,000 |
300 |
|
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1時間以上1時間30分未満 |
433 |
4,330 |
433 |
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|
1時間30分以上2時間未満 |
498 |
4,980 |
498 |
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|
2時間以上2時間30分未満 |
563 |
5,630 |
563 |
|
|
2時間30分以上3時間未満 |
628 |
6,280 |
628 |
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（3時間以上 30分を増すごと） |
(+65) |
(+650) |
(+65) |
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単位数 |
利用料 （円） |
利用者負担額 （円） |
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行動援護 |
30分未満 |
258 |
2,580 |
258 |
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30分以上1時間未満 |
407 |
4,070 |
407 |
|
|
1時間以上1時間30分未満 |
592 |
5,920 |
592 |
|
|
1時間30分以上2時間未満 |
741 |
7,410 |
741 |
|
|
2時間以上2時間30分未満 |
891 |
8,910 |
891 |
|
|
2時間30分以上3時間未満 |
1,040 |
10,400 |
1,040 |
|
|
3時間以上3時間30分未満 |
1,191 |
11,910 |
1,191 |
|
|
3時間30分以上4時間未満 |
1,340 |
13,400 |
1,340 |
|
|
4時間以上4時間30分未満 |
1,491 |
14,910 |
1,491 |
|
|
4時間30分以上5時間未満 |
1,641 |
16,410 |
1,641 |
|
|
5時間以上5時間30分未満 |
1,791 |
17,910 |
1,791 |
|
|
5時間30分以上6時間未満 |
1,940 |
19,400 |
1,940 |
|
|
6時間以上6時間30分未満 |
2,091 |
20,910 |
2,091 |
|
|
6時間30分以上7時間未満 |
2,240 |
22,400 |
2,240 |
|
|
7時間以上7時間30分未満 |
2,391 |
23,910 |
2,391 |
|
|
7時間30分以上 |
2,540 |
22,540 |
2,540 |
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重度訪問介護 (居宅及び 外出時） |
1時間未満 |
185 |
1,850 |
185 |
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1時間以上1時間30分未満 |
275 |
2,750 |
275 |
|
|
1時間30分以上2時間未満 |
367 |
3,670 |
367 |
|
|
2時間以上2時間30分未満 |
458 |
4,580 |
458 |
|
|
2時間30分以上3時間未満 |
550 |
5,550 |
550 |
|
|
3時間以上3時間30分未満 |
640 |
6,400 |
640 |
|
|
3時間30分以上4時間未満 |
732 |
7,320 |
732 |
|
|
4時間以上8時間未満 |
817 |
8,170 |
817 |
|
|
（817単位に30分増すごとに） |
(+85) |
(+850) |
(+85) |
|
|
8時間以上12時間未満 |
1,497 |
14,970 |
1,497 |
|
|
（1,497単位に30分増すごとに） |
(+85) |
(+850) |
(+85) |
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|
12時間以上16時間未満 |
2,172 |
21,720 |
2,172 |
|
|
（2,172単位に30分増すごとに） |
(+80) |
(+800) |
(+80) |
|
|
16時間以上20時間未満 |
2,818 |
28,180 |
2,818 |
|
|
（2,818単位に30分増すごとに） |
(+86) |
(+860) |
(+86) |
|
|
20時間以上24時間未満 |
3,500 |
35,000 |
3,500 |
|
|
（3,500単位に30分増すごとに） |
(+80) |
(+800) |
(+80) |
- 加算単位数（高根沢町：１単位＝１０円）
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|
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単位数 |
利用料 （円） |
利用者負担額 （円） |
||
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夜間早朝加算 |
夜間（18時～22時）、早朝（6時～ 8時）に支援を行った場合に算定 |
① の単位に25％を加算 |
||||
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深夜加算 |
深夜（22時～6時）に支援を行った 場合に算定 |
① の単位に50％を加算 |
||||
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初回加算
|
新規に居宅介護計画を作成した利用者に対して、初回又は初回に属する月に、サービス提供責任者が居宅サービスを提供した場合又は従業者のサービスに同行した場合に算定 |
1月につき 200 |
1月につき 2,000 |
1月につき 200 |
||
サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
- 利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
- (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
- 保険給付として不適切な事例への対応について
- 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
- 「直接本人の援助」に該当しない行為
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主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為 |
- 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
- 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
- 来客の応接（お茶、食事の手配等）
- 自家用車の洗車・清掃 等
- 「日常生活の援助」に該当しない行為
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訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為 |
- 草むしり
- 花木の水やり
- 犬の散歩等ペットの世話 等
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日常的に行われる家事の範囲を超える行為 |
- 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
- 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
- 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
- 植木の剪定等の園芸
- 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
４ その他の費用について
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① 交通費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合、１ｋｍ毎に１００円の交通費により請求いたします。 |
||
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② キャンセル料 |
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 |
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24時間前までのご連絡の場合 |
キャンセル料は不要です。 |
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12時間前までにご連絡の場合 |
１提供当たりの料金の ２０％を請求いたします。 |
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12時間前までにご連絡のない場合 |
１提供当たりの料金の ５０％を請求いたします。 |
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※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 |
|||
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③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 |
利用者の別途負担となります。 |
||
|
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 |
実費相当を請求いたします。 |
||
５ 利用料、利用者負担額
その他の費用の請求及び支払い方法について
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① 利用料、利用者負担額、その他の費用の請求方法等 |
ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２５日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
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|
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 |
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の８日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
- 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から３０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
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利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 |
相談担当者氏名 |
加藤 康弘 |
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連絡先電話番号 |
０８０－４２０５－６０７４ |
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同ﾌｧｯｸｽ番号 |
０２８－６１２－１６４７ |
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時間 |
午前９時から午後５時３０分 |
- 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
- サービスの提供に先立って、「住所」及び「受給者証」に記載された内容を確認させていただきます。受給者証記載内容等に変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- サービスは「居宅介護計画」に基づいて行います。利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
- サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
- 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する責任者を選定しています。
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虐待防止に関する責任者 |
加藤 康弘 |
- 成年後見制度の利用を支援します。
- 虐待防止委員会を設置しております。
- 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
- サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
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① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について |
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
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② 個人情報の保護について |
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
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10 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
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【家族等緊急連絡先】 |
氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤 務 先 |
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【主治医】 |
医療機関名 氏 名 電 話 番 号 |
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する居宅介護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する居宅介護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
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【居宅支援事業所の窓口】 |
事業所名 所在地 電話番号 担当介護支援専門員 |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
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損害賠償 責任保険 |
保険会社名 |
日本訪問看護財団 |
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保険名 |
総合看護師賠償責任保険 |
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補償の概要 |
事業者が所有、使用または管理している各種の施設・設備・用具などの不備や業務活動上のミスが原因で、第三者の身体障害や財物損壊等が生じ、被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として |
12 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
居宅介護等の提供にあたっては、相談支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 相談支援事業者等との連携
(1) 居宅介護等の提供にあたり、相談支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で相談支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに相談支援事業者に送付します。
15 サービス提供の記録
(1) 居宅介護等の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 居宅介護等の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
16 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
17 居宅介護等の提供内容に関する見積もりについて
- このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
- サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏名 連絡先（ ）
- 提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（見積もりが必要な場合記載）
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曜日 |
訪問時間帯 |
サービス 区分・種類 |
サービス内容 |
自立支援 適用の有無 |
利用料 |
利用者 負担額 |
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月 |
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火 |
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水 |
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金 |
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土 |
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日 |
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１週当たりの利用料、利用者負担額（目安）合計額 |
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- その他の費用
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① 交通費の有無 |
（有・無の別を記載）サービス提供1回当たり…（金額） |
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② キャンセル料 |
重要事項説明書４－②記載のとおりです。 |
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③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 |
重要事項説明書４－③記載のとおりです。 |
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④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 |
重要事項説明書４－④記載のとおりです。 |
(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額とその他の費用の合計）の目安
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お支払い額の目安 |
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- ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
18 サービス提供に関する相談、苦情について
- 苦情処理の体制及び手順
- 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
- 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
- 苦情申立の窓口
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【事業者の窓口】 訪問看護ステーション内 相談窓口 |
所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町石末2806-8 電話番号 ０８０－４２０５－６０７４ ﾌｧｯｸｽ番号 ０２８－６１２－１６４７ 受付時間 午前９：００から午後５：３０ |
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【市町村（保険者）の窓口】 高根沢町役場 健康福祉課 |
所 在 地 栃木県塩谷郡高根沢町大字石末2053 電話番号 028-675-8105 ﾌｧｯｸｽ番号 028-675-8988 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 宇都宮市役所 健康福祉部 障がい福祉課 |
所 在 地 栃木県宇都宮市旭1-1-5 電話番号 028-632-2353 ﾌｧｯｸｽ番号 028-636-0398 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 さくら市役所 健康福祉部福祉課 障がい福祉係 |
所 在 地 栃木県さくら市氏家2771 電話番号 028-681-1161 ﾌｧｯｸｽ番号 028-682-1305 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【市町村（保険者）の窓口】 芳賀町役場 健康福祉課福祉係 |
所 在 地 栃木県芳賀郡芳賀町大字祖母井1020 電話番号 028-677-1112 ﾌｧｯｸｽ番号 028-677-2716 受付時間 午前8:30～午後5:15(土日祝は休み) |
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【公的団体の窓口】 栃木県運営適正化委員会 |
所 在 地 〒320-8508 栃木県宇都宮市若草1-10-6 とちぎ福祉プラザ内 電話番号 028-622-2941 ﾌｧｯｸｽ番号 028-622-2316 受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝は休み） |
19 第三者評価の実施状況
実施しておりません。
20 締結の年月日
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締結年月日 |
年 月 日 |
以上のとおり、契約が成立したことを証するために、本契約書（重要事項説明）を２通作成し、甲
及び乙は記名押印の上、各自１通ずつ保有することとします。
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ご 利 用 者 甲 |
私は、以上の契約の内容について説明を受け、内容を確認しました。 訪問介護サービスの利用を申し込みます。 |
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住 所 |
〒□□□－□□□□
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氏 名 |
印 |
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電話番号 |
（ ） － |
ＦＡＸ |
（ ） － |
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私は、本人に代わり、上記署名を行いました。 私は、本人の契約意思を確認しました。 |
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本 人 との 関 係 |
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署名を代行 した理由 |
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住 所 |
〒□□□－□□□□
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甲‘ |
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氏 名 |
印 |
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電話番号 |
（ ） － |
ＦＡＸ |
（ ） － |
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事 業 者 乙 |
当事業者は、居宅サービス事業者として甲の申し込みを受諾し、この契約 に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います |
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所 在 地 |
〒101-0054 東京都千代田区神田錦町三丁目１５番地
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名 称 |
株式会社オニーロ企画 訪問看護ステーションひだまり |
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代 表 者 |
代表取締役 江口 政道 |
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説明者 |
印 |
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電話番号 |
（０８０）４２０５－６０７４ |
ＦＡＸ |
（ 028 ） 612 －1647 |
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